Łączymy Polskę

Imię i nazwisko pasażera: *

Imię i nazwisko opiekuna pasażera:

Data wyjazdu: *

Miejsce docelowe:

Numer telefonu kontaktowego:

Adres e-mail: *

Informacje dodatkowe (np. rodzaj potrzebnego wsparcia):

Posiadam problemy z poruszaniem się. * TAK NIE

Jeśli TAK, proszę opisać:

Poruszam się na własnym wózku inwalidzkim. * TAK NIE

Jeśli TAK, proszę zaznaczyć parametry wózka: Wózek elektryczny
Baterie suche
Baterie mokre
Wózek składany

Rozmiar wózka rozłożonego

Rozmiar wózka złożonego

Jestem w stanie samodzielnie wejść na pokład/zejść z pokładu autobusu. * TAK NIE

Posiadam niepełnosprawność, która może utrudnić zobaczenie lub usłyszenie ważnych komunikatów (np. dotyczących bezpieczeństwa) lub informacji dotyczących szczegółów podróży. * TAK NIE

Podczas podróży muszę przyjmować leki. * TAK NIE

Jeśli TAK, proszę podać szczegóły:

Na pokład autobusu zabieram ze sobą niezbędny sprzęt medyczny. * TAK NIE

Podróżuję z psem przwodnikiem. * TAK NIE

Proszę się upewnić, że pies ma micro-chip, książeczkę zdrowia i paszport.

Uzyskane z formularza dane służyć będą tylko i wyłącznie podjęciu odpowiednich działań i udzieleniu właściwej pomocy osobie zgłaszającej.

  Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych szczególnych kategorii dotyczących mojej niepełnosprawności w celu umożliwienia Administratorowi przygotowania się do mojej podróży dla zwiększenia jej komfortu i bezpieczeństwa (zgodnie z art. 9 ust. 2 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych). Mam świadomość, że zgodę powyższą mogę cofnąć w każdym momencie poprzez kontakt z Administratorem.

Administratorem danych osobowych przekazanych za pomocą formularza jest PKS Polonus S.A. z siedzibą w Warszawie. Dane osobowe będą przetwarzane w celu przygotowania ułatwień podróży pasażerom ze względu na ich szczególne potrzeby. Szczegółowe informacje o przetwarzaniu podanych danych osobowych znajdują się w Polityce prywatności.

Przepisz kod:*